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问题一、怎样判断肾阴虚和肾阳虚？
【友情提示】本回答涉及的药物仅作为医学科普， 如需用药请线下就医。
问题二、六味地黄丸，三补三泻？
地黄补肾泽泻泻，山萸补肝丹皮泻，山药补脾茯苓泻。
问题三、景岳全书说“补阴不利水，利水不补阴”，但为何六味地黄丸还要加入茯苓泽泻？
这个问题挺好的。详细回答一下。
六味地黄丸是宋·钱乙在张仲景《金匮要略》肾气丸基础上变化而来，中医界对其配伍多以“三补三泻”来解释，熟地、山茱萸、山药三药肾肝脾三阴并补，益肾填精，这点基本无争议，但对茯苓、泽泻、丹皮三药存有争议。
多认为是防止补阴太过的“反佐药”，称作“三泻”也叫“三开”。也有认为茯苓、泽泻之属乃渗利之品，是补阴剂的配伍禁忌，会影响补阴药的药效。张景岳则径去三药，加味组方左归丸、右归丸。到底怎样理解“三泻”药的作用，何时应去掉，何时当保留，用法还是有讲究的。
想了解方中6种药物的配伍意义，须从肾气丸原方的证治和配伍情况入手。肾气丸在《金匮要略》中凡五见，分别用治脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞等，虽病证不一，但都有水液代谢异常的症状表现，或小便不利或尿频量多。
肾的功能众多，这里是“肾主水”功能异常，出现水液代谢紊乱表现为小便不利或尿频量多。从体用解释此方配伍更为清楚。“体”指物质基础，“用”指功能，五脏皆是“体阴用阳”，不只是肝。
肾为五脏之一，肾属阴，主藏精，阴中有阳，化精为气。肾之用是多方面的，主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气等均为其用。肾气丸五证均有水液代谢异常的表现，病机当为肾之体虚用弱，致水液代谢不利，出现水湿停聚。
方中重用干地黄八两益肾填精;山茱萸四两入肝肾，乙癸同源，补肝益肾;山药四两补脾益肾，以后天补先天，并可实脾消水，三药或直接或间接地补肾，补的是肾体之阴。配桂枝、附子各一两，少量应用温阳药意在温阳化气，使肾精转化为肾气，通过三焦布散全身。肾气充其功能自复，既然有水液代谢不利则以茯苓、泽泻淡以渗之。
至于丹皮，肾气丸所治5种病证中，虚火证候不明显，而水液代谢失调证候较著，从张仲景“血不利则为水”的学术思想出发，丹皮主要作用是活血利水而非用以“清泻相火”，这样茯苓、泽泻、丹皮三药功在通利水液、祛水邪以助“肾主水”之用，使其复常当属“佐助药”。全方补阴化气利水，配伍严谨，正如张山雷所言:“抑知仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法……立方大旨，无一味不从利水着想。
钱乙认为小儿肾多虚证，阳气甚盛，将《金匮要略》的八味肾气丸减桂、附，易干地黄为熟地黄，名地黄丸，用治小儿“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等”，类似于小儿五迟五软，属肾虚发育迟缓之证。
明·薛己名之六味地黄丸，赵献可对此方倍加推崇，逐渐成为滋阴补肾的经典方剂，并衍生出诸多类方。
钱乙用地黄丸所治的小儿发育迟缓之证，与肾气丸证同属肾之“体”虚，但“用”之不同。地黄丸是肾主生长发育之“用”异常，补体三药保留，以益肾填精，合情合理。若嫌药力不足，可加菟丝子、枸杞子等同类药物增强补肾作用。所治病证中没有水液代谢方面的症状，也没有虚中有热的表现，本应将茯苓、泽泻、丹皮三药删除，
但钱乙却错误地将三药保留在治疗肾虚生长发育迟缓之证的处方中。后世因袭沿用，此方成为滋阴补肾之名方。可是，在养阴药中配伍利水渗湿药只能使养阴作用减弱，对于三药在方中的作用，解释起来并不那么通顺，于是就有了“三补三泻”的牵强说法。
如明·龚居中在《红炉点雪·六味丸方论》中说:“盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古人用补药，则必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害。”
清·汪昂《医方集解·补养之剂·六味地黄丸》云:“熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山萸收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济，以成平补之功。”
张秉成《成方便读·补养之剂》云:“此方大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损等证。古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力。故以熟地大补肾脏之精血为君，必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐;山萸之补肝固精，即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之;山药养脾阴，茯苓渗脾湿，相和相济，不燥不寒，乃王道之方也。”
由此“三补三泻”的说法，逐渐形成并深入人心。
而有些医家如张山雷究其方源论述则更为公允:“仲阳减去桂附而欲以治肾虚，则丹、泽、茯苓渗泄伤津，已大失肾气丸之本旨。而方下所谓失音囟开，神不足、面白云云，又皆阴阳两惫之大症。温补滋填，犹虞不济，岂丹、泽、茯苓所可有效。是仲阳立方之初，已不无误会。宜乎立斋、养葵之徒，依样葫芦，尤其药不中病。而今之俗医，犹有认作滋填补益之良方者。虽皆中薛、赵辈之毒，盖亦未始非仲阳有以误之。”
“丹皮、泽泻、茯苓”三药在肾气丸中为利水而设，称为“三泻”也未尝不可，但泻的是因肾虚所致水液停聚之水邪，属“佐助药”，不是嫌补阴药滋腻而加的“反佐药”。若嫌地黄、山茱萸滋腻碍胃，则可加陈皮、砂仁、鸡内金等助脾胃运化。
钱乙地黄丸以补肾阴、助发育为目的，“丹皮、泽泻、茯苓”当删却误留，被误解为以利湿药防止补阴太过不合情理。
有当代学者也认识到，补阴时不宜加渗利药，但拘于前代“三泻”的解释，只是说用量不宜偏大，并没有认识到对补阴而言，即使少用也是有害无益的。
如金钰[1]认为，“六味地黄丸所治诸证，不过是肝肾阴虚失于滋养;或肝肾阴虚、虚火内生之证，无明显的水液代谢障碍而水湿停滞的病症。六味地黄丸中的茯苓、泽泻、丹皮用量偏大，导致伤阴。”
张尊如[2]认为，“尽管六味地黄丸仍是以补药为主，泻药为次，但仅作为‘防补敛邪’之用的茯苓、泽泻、丹皮，其用量仍然显得偏大，这就必然导致因无端渗利而伤阴。此乃利水渗湿药之一弊，也是补肾滋阴方之大忌，这样全方虽重在补阴，但有的药物却有伤阴之弊，必然使全方的滋阴之力有所减弱。”
林丽佳[3]则强调“三补”药的核心作用，认为“熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸的‘三补’药，具有核心地位，它决定了六味地黄丸的主要功效和主治证型，在本方与类方中不可随意分割”。
动物研究亦表明，对L-甲状腺素动物模型的血浆环核苷酸，六味地黄汤全方及“三泻”方对升高cAMP（CyclicAdenosinemonophosphate）含量无明显作用，而“三补”方则能较好地对抗cAMP含量上升，使之接近正常。由此表明，对cAMP的作用可能与3味补药较强的滋阴作用有关。
那“茯苓、泽泻、丹皮”三药的去留标准是什么呢？
1、肾之体虚但不伴水湿痰瘀者，三药当删
六味地黄丸中熟地黄为益水主味，重用为君;山茱萸补肝益肾，乙癸同补;山药补脾益肾，后天补先天，三药并用均可直接补肾，并通过补肝益脾而补肾，三阴并补是非常经典的补肾之体药物组合。
《吴医汇讲·六味地黄丸方解》云:“将熟地、萸肉、山药三味总看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄藏阴之主，而不致两歧。
”肾的功能众多，凡体虚用弱，不论是表现在主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气哪个方面，均可以“三补”药补其体，再据其不同表现配伍相关助用之药。茯苓、泽泻、丹皮功在利水渗湿，若无水液代谢障碍所致水邪停聚，则不需配伍使用。
张景岳的左归丸“治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归源，或虚损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软。凡精髓内亏，津液枯涸等证”，并没有水液、痰湿停聚之症，故在六味地黄丸基础上去掉“三泻”药，加龟板胶、菟丝子、枸杞子等合力补阴填精，“壮水之主，以培左肾之元阴，而自充精血矣”。
张景岳在《景岳全书·本草正》“地黄”条下，专门阐述了渗利药会影响补阴药的功效:“今之人即欲用之补阴，而必兼以渗利，则焉知补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗。并指出若病人确属阴虚，如久旱之燥土望云霓，枯竭之阳极喜滋，这时应放胆滋阴，因为身体需要，有病病受，不必虑其滋腻。不明此理，滋阴药用量不足再兼之以利，就不能达到治疗效果。
全国名中医刘亚娴治疗肿瘤化疗后骨髓抑制的经验方“调营饮”，就是在六味地黄丸“三补”药物的基础上，加黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、黄精、何首乌益精生血，气血双补，加鸡血藤、丹参防其滞，加鸡内金防其腻，寓“补而兼运”之意。没有水湿停聚之症，宜将“三泻”药去掉。其临床疗效肯定，实验结果表明，调营饮具有改善环磷酰胺所致骨髓抑制小鼠外周血白细胞的作用，并具有免疫增强及促进髓外和骨髓造血功能[4]。（就当做给化疗患者的一个小福利，别不当回事哦，鸡血藤在这个方子里重要性可以排到前三位）
2、虚中挟实，伴水湿痰瘀者，三药当留
“三泻”药利水作用明显，同时也具有化痰化瘀的作用。茯苓功能渗湿化痰利水，张仲景方中凡有停痰宿水、饮邪内阻则茯苓必用之，为消痰饮水湿之主药。丹皮为通瘀散热、凉血活血之品。《神农本草经》谓其能“除癥坚瘀血”。
“扶正祛邪，痰瘀同治’也是六味地黄丸的组方原则”。这样临床中肾阴虚兼有水湿停聚或痰瘀互阻者，正是六味地黄丸全方的适应症。此时的“三泻”药功在祛邪，自当保留，全方“养阴祛邪、补攻兼施”。
自六味地黄丸出现，后世医家视其为滋阴补肾之祖剂，并将其应用大大扩展。
一是异病同治，广泛用于各科。从宋迄清，六味地黄丸的主治病种已经发生了明显改变，早已超越了原有的儿科范围，涵盖内、外、妇、儿、口腔、眼、耳鼻喉、皮肤、老年病等多个学科，其应用之广，以薛己和赵献可为甚。薛己认为“无有不可用者”，赵献可认为一切“肾虚不能制火”的病证都可以本方治疗;
二是随证加减，变化衍生出诸多方剂，如严用和的加味肾气丸、李杲的益阴肾气丸、傅仁宇的明目地黄丸等。
从历代对六味地黄丸扩展应用来看，受钱乙和“三补三泻”说法的影响，存在“三泻”药误留误用现象，但由于用量较小，“相恶”之影响可能并不明显。其间也有医家突破了钱乙的束缚，将此方认作是“扶正祛邪”之方，用于“虚中挟实”之证。如薛己在《外科枢要·治疮疡各证附方》中认为，六味丸是肾虚“水泛为痰之圣药”。《医宗金鉴·删补名医方论·六味地黄丸》云:“治肾精不足……小便淋秘或不禁，遗精梦泄，水泛为痰。”
这样，茯苓、泽泻、丹皮就作为“佐助药”行使其渗湿化痰之功，与“三补”药攻补兼施，补肾之体，助肾之用，极好地体现了对肾气丸原方中茯苓、泽泻、丹皮三药作用的理解，不再被误作“反佐药”。
综上所述，结合肾气丸所治之证，从肾之体、用对其理、法、方、药进行解释，较为顺情合理。全方补肾体、化肾气、利水助用，8味药均从利水着想。“三补”药补肾阴，桂、附化气，“三泻”药利水渗湿，祛邪以助肾主水之用，属“佐助药”。
钱乙去桂、附成地黄丸，用于小儿以发育迟缓为表现的肾虚证，并无水湿停聚的症状，“三泻”药当删误留。后世因袭，此方成为滋阴补肾之名方。对其配伍，多以“三补三泻”为解，将“三泻”药误解为防补太过的“反佐药”，这不符合原方配伍本义，且违背滋阴药配伍规律。
对于“三泻”药的去留，视证中有无水湿痰瘀之邪，有则保留无则删去。
参考^金钰，时锐．六味地黄丸滋阴功效的思考［J］．黑龙江科技信息，2011，19(9):19．^张尊如，陈建国．六味地黄丸滋阴功效的思考［J］．中成药，2006，28(8):1244-1245．^林丽佳，肖勇，丁舸．试析六味地黄丸“三补”药的核心作用［J］．云南中医学院学报，2013，36(2):40-42．^郑仁省，刘亚娴．调营饮对化疗所致骨髓抑制小鼠造血调控的影响［J］．中医药通报，2010，9(6):57-60．
问题四、吃补肾药（参精固本丸和六味地黄丸）后拉肚子，是怎么回事？
六味地黄丸是由六种滋阴补肾的中药制成，常用于肾阴亏损及其并发症，效果极佳。但是对服用者有明确的要求，如果患者患有感冒等病症，是不适于服用此药的。否则，容易造成患者拉肚子。如果是因为服用此药后出现了拉肚子的症状，就必须立即停止服用。最好是到正规医院就诊，对症下药，避免出现不良反应。
六味地黄丸，顾名思义，就是由六种滋补的中草药，即"三补"：熟地黄、酒萸肉、山药，"三泻":茯苓、泽泻、牡丹皮合制而成。具有滋阴补肾的功效，对于由于肾阴亏损引发的并发症，比如腰膝酸软，盗汗消渴，头晕耳鸣等都有不错的功效。
虽然六味地黄丸是滋补性的药物，但总体上偏寒性，因此寒性体质患者服用会出现副作用。除了服用禁忌以外，症状不对症的患者也不能轻易选择此药进行治疗，否则容易产生副作用。如果在服用六味地黄丸之后，出现了拉肚子的现象。究其原因，除了不对症的情况，多半是患者消化不良，脾胃功能差，或者伴有伤风感冒。脾胃虚寒，消化不良，这些都很有可能导致腹泻的情况发生。通常医生都会选取一些中和性的药物加以地位地黄丸配合治疗，患有感冒的，感冒期间如果坚持服用一般会加重病情，建议先将感冒治好再行服用此药。服药期间，要注意饮食，不要食用容易引起消化不良的食物。
当然，也有可能是患者本身患有肠胃炎，由此引起的腹泻。另外必须要注意的是，肾阳虚的患者是禁用此药的，具体的还是应该咨询正规医师的意见。六味地黄丸可以说是可以大补也可以大亏的药物，所以有“三补三泻”的说法，年龄大者要适用。而且，对症患者也不适合长期服用。
六味地黄丸属于滋阴补肾的药物，一旦在服用后出现了不良反应，比如拉肚子等，就应该停药。可以到当地医院的中医科看下一的，多注意听取医生的意见及时的治疗的，不要自行购买药物治疗。一定注意调整饮食习惯，服药期间避免吃生冷、辛辣刺激的食物，拉肚子的时候可以进行适当的热敷，多喝热水或者益生菌，有助于舒缓肠道。
